Indicadores Forex Intradialytic Hypotension

NANDA International Nursing Diagnosys La mayoría de la muestra (92.5) había estudiado el proceso de enfermería como parte de su programa de pregrado y 35.0 todavía estudiaba el tema. La actualización en el campo de la hemodiálisis se realizó leyendo libros especializados (100.0) y artículos (70.0) y participando en eventos científicos (35.0). De los 216 diagnósticos de enfermería NANDA-I, 17 obtuvieron RI 0,80 (Tabla 2) y 27 RI 0,75 y lt 0,80 (Tabla 3), para un total de 44 diagnósticos considerados relevantes para la práctica clínica de hemodiálisis. (N40) Riesgo de infección Riesgo de sangrado Riesgo de respuesta alérgica Volumen excesivo de líquido Riesgo de desequilibrio en el volumen de líquido Riesgo de nivel de glucosa en la sangre inestable Riesgo de desequilibrio de electrolitos Desequilibrado Nutrición: menos de los requerimientos del cuerpo Riesgo de perfusión renal ineficaz Riesgo de disminución de la perfusión del tejido cardíaco Comportamiento de riesgo de salud Comportamiento ineficaz de la terapia terapéutica familiar Índice de relevancia de RI Tabla 3 Diagnóstico de enfermería con índice de relevancia 0,75 y lt 0,80 a la práctica clínica de hemodiálisis (N40) Índice de relevancia de RI El uso de terminología estandarizada en el área contribuye a hacer más visible el conocimiento y la práctica de la enfermería. (5) Los diagnósticos de enfermería considerados relevantes para la práctica clínica de la hemodiálisis ponen de relieve los fenómenos valorados por los profesionales y sirven de marco de referencia para el conocimiento de enfermería en este campo. También pueden ayudar a guiar la creación de instrumentos de recolección de datos en servicios de hemodiálisis, actividades de educación continua para aumentar las competencias de estos profesionales en la identificación y tratamiento de tales condiciones, orientar la acción de los gerentes de enfermería en estos servicios para planificar el tamaño adecuado del personal y elaborar Estrategias para evaluar la calidad de la atención prestada. A pesar de que las enfermeras no estaban familiarizadas con la terminología NANDA-I, (5) reconocieron los títulos de los diagnósticos de enfermería seguidos de sus respectivas definiciones como fenómenos presentes y relevantes para la práctica clínica. Esto demuestra que el lenguaje utilizado por el sistema de clasificación es simple, reconocido por los profesionales y que la experiencia en el campo permite la comprensión e identificación de los diagnósticos de enfermería, ya que se desarrolló sobre la base de la realidad, informado por el conocimiento clínico del área, , La respuesta al tratamiento y la trayectoria de recuperación. (6.7) El uso de clasificaciones de enfermería para el diagnóstico denota la investigación de problemas de salud (6.7) y éstos a su vez son la base para seleccionar los resultados deseados y las intervenciones requeridas. Entre los diagnósticos de enfermería indicados como relevantes por las enfermeras en este estudio, la mayoría son corroborados por otras investigaciones en el campo. (1 - 3. 8 - 12) Sin embargo, algunos diagnósticos fueron más allá de los identificados en la literatura. El riesgo de infección fue muy prevalente, con 100. (1 - 3. 8. 12) Este riesgo está asociado con la inmunosupresión, el acceso venoso durante períodos prolongados, una alta cantidad de procedimientos invasivos, la transmisión de agentes infecciosos a través de diferentes rutas y múltiples hospitales corsé. (13) La infección por punción de la fístula arteriovenosa es frecuente, siendo Staphylococcus aureus el agente etiológico más frecuente. (14) También pueden producirse infecciones relacionadas con catéteres (13,15) y bacteriemia en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica. (15) Entre estos pacientes, la tasa de mortalidad por infección después de cinco años es de 57 años. (16) Se describió riesgo de sangrado con una prevalencia de 100, (9) indicando que debería recibir mayor atención por parte de profesionales e investigadores. (9. 10) El riesgo de sangrado está directamente relacionado con los trastornos plaquetarios, que prolongan el tiempo de sangrado. (13) A su vez, la hemorragia puede conducir a moretones (13) y anemia. (17) El riesgo de shock también se consideró relevante, de acuerdo con los hallazgos de los estudios que identificaron este diagnóstico con una prevalencia de 100. (9) También se ha informado el riesgo de caídas (1. 2), que puede ser causado por Oscilaciones hemodinámicas que ocurren durante la hemodiálisis. (13,14) El riesgo de respuesta alérgica fue un diagnóstico muy valorado (RI0.80). Aunque es bien conocido y bien descrito, el riesgo de respuesta anafiláctica (14) no parece ser reconocido como una respuesta alérgica y por lo tanto, no se ha considerado en los estudios que identifican los perfiles de diagnóstico. (8. 12) En el ámbito de la Nutrición, se han identificado los cinco diagnósticos considerados más relevantes (RI 0.80) para la práctica clínica en el contexto de la hemodiálisis, con una aparición de gt80. (1.10) Las alteraciones del volumen de líquido en pacientes en hemodiálisis se desarrollan debido a sobrecarga de fluidos y edema y alteraciones electrolíticas tales como hiperkalemia. (13) El exceso de líquido se asocia con morbilidad cardiovascular y aumento de la mortalidad en las etapas 4 y 5 de la enfermedad renal crónica. (16) Considerando que la malnutrición y la caquexia aumentan la morbimortalidad de los individuos sometidos a hemodiálisis, (18, 19) se recomiendan programas de educación nutricional para estos pacientes. (18) En el dominio Actividad y resto, se consideró relevante el riesgo de perfusión renal ineficaz y la disminución de la perfusión del tejido cardíaco. En la literatura, la prevalencia de riesgo de perfusión renal ineficaz es 100 (1,12) sin embargo, no hay mención de la disminución de la perfusión del tejido cardíaco. La hipotensión es común durante la hemodiálisis, causada por la eliminación del líquido del espacio intravascular a través del mecanismo de ultrafiltración. (13) La rápida extirpación del líquido puede conducir a hipotensión intradialítica, que ocurre en 25 a 50 pacientes. (20) El dolor crónico y agudo son frecuentes entre los pacientes en hemodiálisis (2, 12, 13) con énfasis en el dolor óseo, (13) dolor abdominal, (21) dolor durante la punción de acceso a la hemodiálisis, (22) osteoartritis, arteriolopatía urémica y neuropatía periférica. (23) La intensidad del dolor y malestar entre los pacientes es importante, interfiriendo con la calidad del sueño y la vida diaria. (24) Se ha documentado la náusea, calificada como un diagnóstico pertinente por las enfermeras, en pacientes en hemodiálisis. (12) Aunque es multifactorial, este síntoma está generalmente relacionado con hipotensión arterial y síndrome de equilibrio. (13) Se consideraron relevantes los diagnósticos relacionados con comportamientos de salud propensos al riesgo y el manejo ineficaz del régimen terapéutico familiar, sin embargo, no se encontraron estudios sobre su presencia entre los pacientes en hemodiálisis. Sólo se estudió el régimen terapéutico ineficaz, señalado por profesionales de enfermería en otro contexto como uno de los diagnósticos más relevantes. (3) Entre los diagnósticos de enfermería indicados como relevantes para la práctica clínica de hemodiálisis con RI 0,75 y 0,79, aproximadamente la mitad han sido estudiados en cuanto a su ocurrencia: deterioro de la integridad tisular, (3) manejo ineficaz de la autoestima, (9) , (9) riesgo de soledad, (8) intolerancia a la actividad, (8) ansiedad, (9) disfunción sexual, (1.12) constipación, (12) patrón de sexualidad ineficaz, (8.12) 11) y el riesgo de una nutrición desequilibrada: más que los requerimientos corporales. (8. 12) La aparición de los otros diagnósticos aún no se ha abordado en los estudios de enfermería. La discrepancia entre los diagnósticos valorados por los enfermeros de hemodiálisis y los estudiados por los investigadores en el campo (y viceversa) demuestra que los profesionales tienen diferentes prioridades en su enfoque de los individuos con enfermedad renal en hemodiálisis. Además, las condiciones relacionadas con el contexto pueden contribuir a la aparición de diferentes diagnósticos. Esta investigación se realizó en una ciudad capital de la región Centro-Oeste de Brasil, lo cual es una posible limitación. Por lo tanto, se recomienda realizar investigaciones adicionales que incluyan otros contextos. Considerando que el uso del lenguaje de enfermería contribuye al cuidado de enfermería, educación, investigación y administración, (25) se deben realizar esfuerzos para que los diagnósticos indicados como relevantes y que coincidan con los ya bien documentados por la literatura se conviertan en un marco de referencia Referencia para el área. Las enfermeras de hemodiálisis calificaron a 44 de los 216 diagnósticos de enfermería de NANDA-I como relevantes para la práctica clínica de hemodiálisis. Los autores agradecen a Helena Hemiko Iwamoto, a Jacqueline Andria Bernardes Leo, a Vanessa Silva Carvalho Vila ya Virgnia Visconde Brasil por sus contribuciones para discutir el estudio y refinar los instrumentos de recolección de datos. 1. Frazo CM, Medeiros AB, Silva FB, S JD, Lira AL. Diagnóstico de enfermería en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Acta Paul Enferm. 2014 27 (1): 40 - 3. Portugués. Enlaces 2. Frazo CM, S JD, Paiva MG, Lira AL, Lopes MV, Enders BC. 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Se trata de un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Atribución de Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente el trabajo original. Hemodialisis extendida en lesión renal aguda Fabiano Bichuette Custodio I Emerson Quintino De Lima II Escuela de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP). Hospital Universitario de la Universidad Federal de Triangulo Mineiro (UFTM) - Uberaba - MG II Escuela de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Aproximadamente 10 de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos que desarrollan insuficiencia renal aguda dependerán de la terapia de reemplazo renal. Aunque no hay datos que muestren reducción de la mortalidad en comparación con la terapia intermitente, las terapias continuas proporcionan dosis acumulativas más altas de diálisis y mayor estabilidad hemodinámica. Sin embargo, tienen altos costos y no están disponibles en muchos centros. En este contexto, la hemodiálisis extendida gana terreno en la práctica clínica porque combina la tolerancia hemodinámica, el control lento y sostenido de los solutos y las dosis efectivas de terapias de diálisis continua asociadas con la reducción de costos y las facilidades logísticas de la terapia intermitente. Palabras clave: lesión renal aguda, diálisis. Unidades de Cuidados Intensivos. La lesión renal aguda (LRA) es una complicación común en los pacientes críticos, afectando a hasta 30 de los ingresados ​​en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Lamentablemente, a pesar de los grandes avances en el tratamiento de estos pacientes, la mortalidad por LRA sigue siendo alta. 1 Aproximadamente 5-10 de los pacientes de la UCI desarrollan insuficiencia renal aguda que requiere tratamiento de reemplazo renal (TRS), mientras que en formas más severas de IRA, la dependencia de TRS es superior a 60. 2 Los modos de TRS en esta población pueden ser intermitentes (hemodiálisis convencional y diálisis peritoneal) O continua (hemodiálisis continua, hemofiltración o hemodiafiltración). 3 La elección del método óptimo depende del estado clínico del paciente, del conocimiento médico y de la disponibilidad en cada centro. 4 Aunque existen estudios que comparan estas modalidades de tratamiento, no se han investigado las diferencias en la mortalidad y la recuperación de la función renal. 5-8 El principal factor limitante del tratamiento intermitente en pacientes críticos es la inestabilidad hemodinámica. La hipotensión intradialítica se asocia con factores relacionados con la diálisis (velocidad y volumen de ultrafiltración, reducción de la osmolaridad plasmática) y factores relacionados con el paciente (hipovolemia, disfunción cardíaca, vasodilatación). 9,10 La hipotensión intradialítica reduce la dosis de diálisis y mantiene la lesión isquémica, retrasando así la recuperación de la LRA. 11 En comparación con el tratamiento intermitente, los métodos continuos proporcionan una mejor estabilidad hemodinámica, siendo preferible en pacientes hemodinámicamente inestables. Sin embargo, la necesidad de continuar con la anticoagulación, la enfermería especializada y su alto costo hace que no estén disponibles en muchos centros. 13 En este contexto, desde la década de 1990 se han descrito adaptaciones de máquinas convencionales de hemodiálisis para uso semicontinuo, buscando así crear un modo de tratamiento que pudiera unirse a las ventajas de los métodos intermitente y continuo. Todo ello dio lugar a una hemodiálisis prolongada (también denominada hemodiálisis prolongada o SLED), un tratamiento híbrido que combina la estabilidad cardiovascular y la depuración efectiva de los modos de tratamiento continuo con la facilidad operativa y la reducción de los costos de la intermitencia Terapias. Esta modalidad es cada vez más utilizada por los nefrólogos. La base fisiológica de EH es un procedimiento de mayor duración (con una disminución de la ultrafiltración / tasa de horas), con disminución del dializado y del flujo sanguíneo, minimizando así el desequilibrio osmótico, pero sin disminuir el aclaramiento del soluto. La estabilidad hemodinámica es comparable a la de los procedimientos continuos, así como la dosis de diálisis suministrada, que es equivalente o incluso superior a las modalidades de tratamiento continuo e intermitente. 18 EH utiliza las mismas máquinas que la hemodiálisis convencional, normalmente adaptada para proporcionar flujo reducido de sangre (100-200 ml / min) y dializado (100-300 ml / min). La duración de la sesión se incrementa de 6 a 18 horas (media de 8 horas) 19 y en algunas situaciones existe también la posibilidad de funcionamiento en modo continuo. La duración de la sesión, así como los objetivos de la ultrafiltración, varían según el grado de inestabilidad hemodinámica. Además, a menudo se asocian el uso de dializado a baja temperatura (35 grados), niveles más altos de calcio en el dializado (3,5 mEq / l) y perfiles de sodio y ultrafiltración para minimizar el riesgo de hipotensión (Tabla 1). 21,22 No hay diferencia con respecto a los dializadores (flujo alto o bajo) y el dializado. La anticoagulación puede realizarse con heparina no fraccionada (dosis 50 a 75 más bajas que en tratamiento continuo), citrato 23 o solución salina al ras. La principal razón para elegir EH en lugar del tratamiento intermitente convencional es la inestabilidad cardiovascular. EH ya es preferible en pacientes dependientes de dosis de noradrenalina mayores de 0,2 mcg / kg / min, 25 así como en pacientes con enfermedades cardíacas y hepáticas descompensadas - pacientes más propensos a hipotensión intradialítica. Otra ventaja EH es la posibilidad de tener sesiones nocturnas, no limitadas a procedimientos de diagnóstico durante el día. 19 Dado que utiliza el mismo equipo utilizado en la hemodiálisis intermitente convencional, los costos llegan a ser 6-8 veces más bajos que en el tratamiento continuo. 24 EXPERIENCIA CLÍNICA EN EL USO DE EH EN EL PATIO DE CRITICALLYILL Muchos estudios publicados recientemente confirman la buena tolerabilidad hemodinámica y las dosis de diálisis eficaces asociadas con la hemodiálisis prolongada, incluso en comparación con los tratamientos continuos. En una de las primeras publicaciones sobre este tema, Marshall et al. 26 analizaron 37 pacientes sometidos a sesiones de EH (12 horas) e informaron una excelente eliminación de solutos y estabilidad hemodinámica, con menos de 8 sesiones suspendidas por hipotensión refractaria. La tasa de mortalidad fue comparable a la de los tratamientos continuos. En sesiones de hemodiálisis extendidas (8 horas, seis veces por semana), Berbece et al. 24 encontraron mayores dosis de diálisis en comparación con la hemofiltración continua. Kumar et al. 13 compararon pacientes bajo tratamiento diario con hemodiálisis continua y HE (duración media de 7,5 horas por sesión). No hubo diferencias significativas en la presión arterial media durante o después del procedimiento. Los objetivos de ultrafiltración fueron similares entre los grupos (3.000 ml / día versus 3.028 ml / día). Además, hubo una reducción significativa en la dosis de heparina utilizada (media 4.000 UI / día versus 21.000 UI / día). Kielstein et al. 27 analizaron pacientes sometidos a sesiones de hemodiálisis extendidas (12 horas de sesión) y hemofiltración continua. Una vez más, no hubo variación respecto a la presión arterial, la necesidad de fármacos vasoactivos y el gasto cardíaco durante las sesiones. Las tasas de reducción de urea de ambas modalidades fueron similares y la normalización de los índices de urea fue más rápida con EH. En un estudio similar (8 horas de sesiones de HE), Fieghen et al. 28 también no observaron diferencias en relación con la inestabilidad hemodinámica entre EH y terapias continuas. El estudio HANNOVER 29 mostró supervivencia similar (14 y 28 días) y recuperación de la función renal después de 1 mes en pacientes tratados con EH estándar (dosis de urea de 120-150 mg / dl) o EH intensiva (urea inferior a 90 mg / dl). Palevsky et al. 30 demostraron que EH - tanto intensivo (media de 5,4 sesiones / semana) como convencional (media de 3 sesiones / semana) no mostró diferencias en la mortalidad y la supervivencia renal en comparación con el tratamiento continuo (dosis de diálisis similares y objetivos de ultrafiltración). En un estudio multicéntrico y aleatorio, Marshall et al. 31 demostraron que la conversión de la hemodiálisis continua en EH (EH ya sea extendida o convencional hemodiafiltration) no afectó a la mortalidad de los pacientes, manteniendo una buena tolerabilidad hemodinámica y recuperación de la función renal. En una publicación reciente, Schwenger et al. 32 compararon hemodiálisis extendida (115 pacientes, 817 sesiones) y hemodiálisis continua (117 pacientes, 877 sesiones) en un estudio prospectivo aleatorizado. Después de 90 días, la mortalidad en ambos grupos fue la misma. No hubo diferencias en la estabilidad hemodinámica. Los pacientes EH pasaron menos tiempo en ventilación mecánica y menos días en la UCI, y tuvieron una menor demanda de atención de enfermería durante la diálisis, generando costos más bajos. OTROS ASPECTOS CLÍNICOS Y APLICACIONES RELEVANTES Los enfoques continuos permiten la asociación del aclaramiento convectivo y difusivo (hemofiltración continua y hemodiafiltración). Del mismo modo, EH también puede ser ampliado para realizar hemodiafiltración extendida. En esta técnica, existe una mayor eliminación de moléculas de tamaño medio y mediadores inflamatorios, así como la dosis de diálisis suministrada. Marshall et al. 33 analizaron 56 sesiones de hemodiafiltración ampliada (8 horas) en 24 pacientes y no encontraron complicaciones asociadas con la hipotensión (como la introducción de nuevos agentes inotrópicos). La dosis de diálisis de fue alta y los costos son más bajos en comparación con la hemodiafiltración continua, debido a la generación en línea de líquidos de reemplazo. 34 Abe et al. 35 observaron que la hemodiafiltración prolongada (6-8 horas, volumen mínimo de reemplazo de 14 litros) mostró dosis más altas de diálisis y tasas de recuperación renal en comparación con la hemodiafiltración continua y menor estancia hospitalaria. En los pacientes de clase IV cardíaca funcional grave, con inestabilidad hemodinámica, resistente a los diuréticos y técnicas de hemodiálisis convencional, se evidenció una mejoría clínica con EH. 36 En situaciones en las que es extremadamente importante evitar el desequilibrio osmolar, como en pacientes con enfermedad hepática y encefalopatía, existen informes de que EH es eficaz para mantener el flujo sanguíneo cerebral, evitando aumentos de la presión intracraneal. 37 En casos de intoxicación exógena (salicilato y litio), la EH también resultó eficaz, con efectos comparables a los obtenidos con terapias continuas. 38,39 Con la propagación de la EH en la UCI, estudios recientes han evaluado los cambios farmacocinéticos causados ​​en algunos antibióticos. Por lo tanto, los fármacos tales como vancomicina, carbapenems, linezolid y ampicilina-sulbactam deben tener sus dosis aumentadas y suplementadas después de la terminación EH. 40-42 En Europa y los Estados Unidos, EH todavía representa sólo 25 de las diálisis de la UCI. 43,44 En Brasil, especialmente por la falta de tratamiento continuo en la mayoría de los centros, la EH surge como una importante alternativa terapéutica para los pacientes críticos, y su uso debe ser cada vez más estimulado. Estudios recientes publicados han demostrado su eficacia en términos de dosis de diálisis suministrada, estabilidad hemodinámica y tasas de recuperación de la mortalidad y la función renal muy próximas o incluso superiores a las obtenidas con el tratamiento continuo. Incluso la adición de la separación convectiva, que antes era una opción exclusiva de procedimientos continuos, ahora se mantiene en un tratamiento intermitente prolongado con costos más bajos. Por estas razones, EH se está convirtiendo en el método de diálisis cada vez más utilizado en pacientes hemodinámicamente inestables en la UCI. 45,46 1. Ricci Z, Ronco C. Dosis y eficacia de la terapia de reemplazo renal: terapia de reemplazo renal continua versus hemodiálisis intermitente versus diálisis diaria prolongada lenta. Crit Care Med 200836: S229-37. Dx. doi. org/10.1097/CCM.0b013e318168e467 PMid: 18382199 160Links 160 2. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Comienzo y finalización de la terapia de apoyo para el riñón (MEJOR RIM) Investigadores. Insuficiencia renal aguda en pacientes críticos: un estudio multicéntrico multinacional. JAMA 2005294: 813-8. Dx. doi. org/10.1001/jama.294.7.813 PMid: 16106006 160Links 160 3. Ricci Z, Ronco C, DAmico G, De Felice R, Rossi S, Bolgan I, et al. Patrones de práctica en el manejo de la insuficiencia renal aguda en el paciente crítico: una encuesta internacional. Nephrol Dial Transplant 200621: 690 - 6. 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